Mitgliedsantrag für den Pro Atari Computerclub eV

  [_] Ich bin Schüler, Student, arbeitslos,  Rentner mit geringem Einkommen
      oder habe eine Behinderung von 100%.  Die Kopie meines Schüler-  bzw.
      Studentenausweises,  Arbeitslosenbescheinigung,  Einkommensnachweises
      für  Rentner oder  Behindertenausweis habe ich dem  Antrag beigelegt.
      Als Angehöriger einer  dieser Gruppen bezahle ich als Clubbeitrag nur
      60,- DM im Jahr. 5.- DM im Monat
  [_] Ich gehöre  keiner  der oben  genannten Gruppen an  und  bezahle  als
      Clubbeitrag 84,- DM im Jahr. 7.- DM im Monat

  Den Beitrag in Höhe von 84/60 DM bzw. den Jahres-Restbetrag habe ich...
  [_] auf das Clubkonto eingezahlt.
  [_] per Scheck beigelegt.
  [_] bar beigelegt.
  oder
  [_] ich erteile eine Einzugsermächtigung.
  Nur beim Einzugsverfahren kann ich zwischen zwei Abbuchungsarten wählen
  [_] jährlicher oder
  [_] halbjährlicher Abbuchung

  Im Jahr des Mitgliedschaftsbeginnes bezahle ich nur den anteiligen Beitrag, 
  entsprechend der Restmonate.

  Pro bezahltem Mitgliedsjahr kann ich alle Leistungen des PAC in Anspruch 
  nehmen. Vereinbarte Konditionen bei Firmen, die den PAC unterstützen, 
  stehen mir ebenfalls zur Verfügung. Auch erhalte ich alle künftigen 
  Ausgaben des PAC-Drive, ggf. Briefmailings oder die PAC-News. Die Kündigung 
  meiner Mitgliedschaft, ist zu jedem Kalenderjahresende möglich.
  Die gültige Satzung des PAC eV ist Bestandteil dieses Vertrages, sie wird
  von mir anerkannt.

  Vorname / Name    : _____________________________________________________
  Straße            : _____________________________________________________
  PLZ / Ort         : __________.__________________________________________
  Bundesland/Land   : _____________________________________________________
  Telefon       {_} : (_______)____________     Fax : (_______)____________
  Geburtsdatum  {_} : _____________________________________________________
  Rechnersystem {_} : _____________________________________________________
  Beruf         {_} : _____________________________________________________
  Interessen    {_} : _____________________________________________________
  _________________________________________________________________________
  Fachgebiet    {_} : _____________________________________________________
  _________________________________________________________________________
  Sonstiges     {_} : _____________________________________________________
  _________________________________________________________________________

  [_] Ja,  ich möchte,  daß meine  angekreuzten  Angaben in die freie 
  Mitgliederliste aufgenommen werden {_}.   Name / Straße / Ort sind Standard

  Datum: _____________    Unterschrift: ____________________________

  Einzugsermächtigung:

  Ich ermächtige widerruflich den PAC eV, aktuelle sowie künftige Beiträge 
  abzubuchen:

  Kto.Nr.: ____________________  Bankleitzahl : ___________________________

  Kreditinstitut/Bank : ___________________________________________________
  (genaue Bezeichnung)

  Ort: _______________________________________  Datum: ____________________

  Unterschrift: ____________________________

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  Anschrift des Vorstandes und Bankverbindung des Clubs:
  Marco Steinhauser, Beethovenstraße 2, 68647 Biblis
  Tel.,FAX: 06245/905484
  Badische Beamtenbank Karlsruhe BLZ 66090800 KTO 2541491

  Anschrift für Clubanträge:
  Rainer Schwefel, Haardtstraße 5,68163 Mannheim
  Tel.: 0621/8280768